La fistola artero venosa

FAV   CVC


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La FAV è un accesso vascolare permanente ed interno ed è costituito da un’anastomosi chirurgica tra un’arteria ed una vena. Lo shunt così costituito garantisce un flusso ematico adeguato ad una depurazione efficace.

fistola ben sviluppata Generalmente la FAV viene allestita nell’arto superiore non dominante in sede distale, cioè verso il polso. L’anastomosi sarà quindi effettuata fra l’arteria radiale e la vena cefalica. Qualora il patrimonio vascolare sia insufficiente o la fistola cessi di funzionare si opta per la sede prossimale, cioè vicino al gomito.
Teoricamente altre sedi potrebbero essere quella inguinale oppure axillo-ascellare, ma in pratica queste soluzione sono utilizzate molto raramente.
Solitamente 2 mesi dopo la creazione dell’anastomosi è possibile pungere la fistola. In seguito la pressione arteriosa permetterà un graduale sviluppo del circolo superficiale. Possiamo distinguere le FAV in due gruppi principali:


1) FAV secondo Cimino-Brescia
2) Le protesi
Consiste nell’anastomosi chirurgica fra un’arteria ed una vena. In questo modo la bassa resistenza offerta dalla pressione venosa favorisce il passaggio di una buona percentuale del sangue arterioso nella vena. Questo porta al fenomeno dell’arterializzazione della vena, la quale sottoposta alle elevate pressioni del flusso arterioso gradualmente si dilata, poi va incontro ad un ispessimento dell’intima e della media. Al contempo l’arteria si dilata e la sua parete si assottiglia.

FAV secondo Cimino-Brescia.

Le tecniche chirurgiche di allestimento della FAV possono essere:

• Latero-laterale, in cui l’arteria e la vena sono affiancate lungo l’asse longitudinale.
• Latero-terminale, in cui la parte terminale della vena viene anastomotizzata lateralmente ad un’arteria.
• Termino-terminale, in cui la vena e l’arteria vengono recisi e suturati tra loro lungo il diametro trasversale. Solitamente questa tecnica è utilizzata su vasi di piccole dimensioni.

Le fistole nel tempo possono deteriorasi per varie cause, e non essere più funzionali. In alcuni casi devono essere rifatte ex-novo in altre sedi, fino ad esaurimento del patrimonio vascolare.

Le Protesi.

Le FAV protesiche consistono nell’anastomosi fra un’arteria ed una vena attraverso l’utilizzo di una protesi. E’ indicata solitamente quando a causa dell’esaurimento del patrimonio vascolare non è più possibile confezionare una FAV tradizionale. Le protesi possono essere utilizzate per collegare un’arteria ed una vena molto distanti fra loro, ed in questo caso si punge il vaso originario del paziente. Oppure come neo-vaso quando si dispone di una vena profonda. In questo caso si punge il lume protesico. L’utilizzo delle protesi ha seguito un’evoluzione nel corso degli anni. Inizialmente erano utilizzati vasi propri del paziente. In seguito si è passati a vasi animali, come le carotidi bovine. Nel finire degli anni ‘70 si diffusero le prime protesi sintetiche le quali avevano la proprietà di costituire un impalcatura che veniva colonizzata da cellule endoteliali. Avevano perciò caratteristic he interne simili a quelle dei vasi. Verso la metà degli anni ’90 vengono introdotte nuove protesi biologiche utilizzando ad esempio l’uretere bovino.

Le complicanze della fistola artero venosa.

Trombosi.

Sono dovute alla formazione di un trombo piastrinico che occlude il vaso. Le cause più frequenti sono un ematocrito troppo elevato, un brusca ipotensione od una stenosi nel settore venoso. Si manifesta con l’assenza del trill, cioè il tipico fremito o fruscio che si sente alla palpazione o all’auscultazione.
In alcuni casi è possibile disostruire il vaso con interventi farmacologici oppure tramite una percossa decisa a palmo aperto sulla FAV. Altre volte è necessario la disostruzione chirurgica o il confezionamento di una nuova anastomosi a monte della prima.


Infezioni.

Sono complicanze abbastanza rare nelle FAV, più frequenti nelle protesi. Si manifestano con ipertermia, tensione, tumefazione e dolore locale, febbre, raccolta di materiale purulento che a volte esce all’esterno. Solitamente il germe maggiormente responsabile è lo stafilococco aureus e sono causate da una scarsa igiene della cute a livello della FAV.
Il trattamento è in relazione alla gravità dell’infezione e può variare da una terapia antibiotica locale a sistemica, fino alla chiusura della FAV o rimozione della protesi.


Ematoma.

E’ un travaso e deposito di sangue nei tessuti in seguito ad una rottura di un vaso. La comparsa di un ematoma in seguito a puntura della fistola può comprometterne la funzionalità. Talvolta ne consegue la necessità di sospendere la dialisi, ricoverare il paziente e posizionare un catetere venoso centrale per dialisi. La comparsa di un ematoma è correlato ad una maggio morbilità per il paziente. La comparsa dell’ematoma è legata a:
• una generale fragilità vasale dovuta a determinate patologie o terapie come diabete, vasculopatie, rene policistico, terapia cortisonica od anticoagulante
• movimento del paziente durante la seduta dialitica, come nel caso di persone confuse o nel sonno
• errori dell’operatore.


I principali accorgimenti da adottare sono:

• rimuovere il laccio emostatico appena inseriti gli aghi
• non sottovalutare le sensazione riferite dai pazienti
• far assumere al paziente una posizione comodo prima della puntura
• immobilizzare il braccio di pazienti confusi, alcune persone che sanno di muoversi nel sonno durante la dialisi lo chiedono anticipatamente
• ricontrollare gli aghi dopo il posizionamento tramite palpazione od aspirazione con una siringa da 10 ml
• eseguire un corretto e accurato tamponamento al momento della rimozione degli aghi


Se l’ematoma insorge appena dopo la puntura della FAV:

• rimuovere l’ago
• procedere ad eventuale spremitura
• tamponare accuratamente
• applicare ghiaccio
• infine valutare la possibilità di ripungere il vaso a monte.


Se l’ematoma insorge durante la dialisi:

• interrompere immediatamente il flusso
• verificare la possibilità di ripungere a monte
• se necessario mettere il flusso ematico in ricircolo esterno
• riposizionare gli aghi
• se non è possibile riprendere la dialisi valutare la possibilità o meno di reinfondere e rimuovere gli aghi
• eseguire spremitura dell’ematoma
• applicare ghiaccio.


Può essere utile eseguire esami ematici urgenti per valutare la possibilità di sospendere la dialisi o, al contrario, se è necessario trovare soluzioni alternative come il posizionamento di un catetere venoso.


Aneurisma e pseudoaneurisma.

fistola aneurismaticaL’aneurisma è una dilatazione della parte venosa della FAV. Sostanzialmente è dovuto alla tendenza costituzionale di un individuo allo sfiancamento delle pareti venose, ma può essere favorito dalla concentrazione delle venipunture nello stesso punto.
La presenza di una fistola aneurismatica non provoca necessariamente problemi al paziente, ma in alcuni casi può causare un’alterazione del flusso ematico e formazione di trombi, creando così una situazione favorente ad infezioni e flebiti ricorrenti.
Il trattamento è esclusivamente chirurgico.

Raramente la fuoriuscita di sangue dopo venipuntura può causare una raccolta ematica non dotata di parete propria e continuamente alimentata perché in comunicazione con la vena. Questa raccolta è detta pseudo aneurisma. Il trattamento dipende dalle dimensione e dalle complicanze che arreca. Se piccolo e non tende ad ingrandire nel tempo la terapia è conservativa altrimenti è necessario uno svuotamento chirurgico.


Stenosi.

Consiste nel restringimento della vena a monte dell’anastomosi. Si manifesta con un buon sviluppo della fistola, ma con una riduzione del flusso e del trill. Può essere causato da venipunture localizzate nello stesso punto per un lungo periodo o da esito cicatriziale di un CVC posto in succlavia.
Può essere corretto attraverso una dilatazione, oppure con il confezionamento di una nuova anastomosi a monte della stenosi.


Sieroma.

Consiste nella raccolta di ultrafiltrato nei tessuti circostanti la protesi. Non è associato ad errori nella venipuntura.

Precauzioni e consigli per i pazienti.

L'accesso vascolare (FAV) risulta estremamente importante per la buona riuscita della dialisi, ed è nel senso più vero della parola, la vena della vita. Dopo che la piccola ferita provocata dalla creazione dell'accesso si è completamente rimarginata, è possibile fare il bagno o la doccia.
Si può anche usare senza problemi il braccio o la gamba, evitando di fare pressione sull'accesso.


Altri suggerimenti:

• Usare il braccio della fistola arterovenosa per svolgere le normali attività giornaliere
• Evitare le attività che comportano pericolo di ferite emorragiche della fistola
• Evitare di portare abiti stretti o l'orologio da polso sul braccio dove si trova l'accesso
• Controllare quotidianamente con la palpazione sibilo e fruscio della fistola, rivolgersi al centro dialisi per qualsiasi anomalia (assenza del fruscio, iperemia della cute, dolore, tumefazione, ematomi)
• Evitare di farsi misurare la pressione del sangue sul braccio dove si ha l'accesso
• Prima di ogni seduta dialitica lavare il braccio della fistola con acqua e sapone
• Evitare di eseguire prelievi di sangue per le analisi, dal braccio dell'accesso (eccetto quando è necessario per la dialisi o se hai il consenso del tuo nefrologo)
• Non dormire con la testa appoggiata sul braccio dell'accesso.

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