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Metodiche di dialisi: dialisi bicarbonato, hdf, on-line, afb

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La purficazione del sangue nell'emodialisi avvine grazie a dei principi fisico, chimici e meccanici che avvengono a livello del filtro di dialisi dove si incontrano, senza entrare direttamente in contatto, sangue e dialisato. Quest'ultimo contiene sodio, potassio, magnesio, calcio, glucosio, acetato e bicarboanto, in modo da costituire una soluzione che a livello del filtro cede o richiama sostanze dal sangue ristabilendo l'omeostasi.
Inizialmente l'equilibrio acido base era garantito dalla sola presenza di acetato come tampone nel bagno di dialisi, che però era mal tollerato dal paziente e comportava diversi squilibri metabolici. In seguito l'acetato è stato sostiutio dal bicarboanto di sodio, il quale non presenta gli incovenienti dell'acetato, ma non può essere contenuto nella stessa sacca assieme alle altre sostanze, a contatto con il calcio. Ricapitolando, la macchina di dialisi per formare il bagno utilizza:

La soluzione ottenuta deve contenere una percentuale corretta di tutti gli elementi, ed il modo per verificarne l'esatta concentrazione è la misura della conducibilità elettrica del dialisato. Di seguito sono descritte le diverse tecniche dialitiche attualmente utilizzate e proposte dalle diverse industrie operanti nel settore.

Dialisi Standard.

E' la tecnica dialitica base da cui derivano tutte le altre. In essa il processo depurativo si avvale prevalentemente del fenomeno fisico della diffusione che consente di depurare meglio i soluti a basso peso molecolare (urea, creatinina). La dialisi standard può essere suddivisa in:

Emofiltrazione in pre-post diluizione (HF).

Tecnica dialitica esclusivamnete convettiva, oramai raramente utilizzata grazie all'introduzione delle tecniche miste. La metodica prevede l'utilizzo di filtri ad alta permeabilità e la reinfusione al paziente di grandi quantità di liquidi: anche 40 Lt. E' indicata in pazienti instabili emodinamicamente e che necessitavano di un'alta depurazione.

Emodiafiltrazione (HDF).

Metodica dialitica convettiva-diffusiva, come abbiamo visto la diffusione permette la depuraizone dalle sostanze a basso peso molecolare, mentre la convezione permette la depurazione dalle sostanze a medio peso molecolare. La reinfusione può essere eseguita sia pre filtro che post filtro. Pre filtro è possibile reinfodere una maggiore quantità di liquidi e nel rapporto convezione-diffusione si privilegia la prima eliminando le macromolecole, ma facendo arrivare al filtro sangue diluito. Post filtro si privilegia la convezione in quanto il sanque arriva al filtro non diluito. Sono necessari filtri ad alta permeabilità. E' importante trovare il giusto rapporto convezione diffusione. E' utile in paziente che necessitavano di un'alta depurazione.

Emodiafiltrazione on-line (HDF on-line).

Rispetto alla precedente la reinfusione avviene non attraverso sacche, ma direttmanete dall' impianto idrico del centro dialisi. L'acqua dopo essere stata deionizzata, è resa sterile ed apirogenada da due ultrafiliti posti sul retro della macchina. Permette flussi di reinfusioni maggiori rispetto all'HDF. La reinfusaione può avvenire pre o post-filtro, in base alle specifiche caratteristiche dell'apparecchio di dialisi e alla prescrizione medica. Mid-Dilution

Emodiafiltrazione on-line Mid-Dilution (HDF on-line MD).

E' una tecnica on-line, in cui la reinfusione avviene a livello del filtro permettendo al contempo una diluizione pre filtro e post filtro, associando quindi i benefici dell'una e dell'altra. E' indicata in pazienti che necessitano di un'elevata depurazione.





AFBAcetate free biofiltration (AFB).

Emodiafiltrazione con carichi di infusioni bassi (max 2,5 l/h). In questa tecnica manca completamente il tampone nel bagno dialisi (anche l'acetato); si diffonde in post filtro bicarbonato ad alte concentrazioni, personalizzate in base all’esigenza del paziente. I filtri utilizzati sono ad elevata ultrafiltrazione. Buona l’efficacia depurativa, con un ottimo controllo dell’equilibrio acido-base e della stabilità emodinamica.

Acetate free biofiltration con profilo di potassio (AFB-K).

Rispetto alla precedente la sacca di concentrato acido non contiene potassio, il quale viene fornito da una seconda sacca collegata con un connettore appostio. In questo modo oltre a personalizzare l'infusione di bicarbonato è possibile personalizzare un profilo di calo del potassio.

Paired filtration dialysis (PFD).

E' un'emodiafiltrazione on-line in cui il fenomeno della convezione e della diffusione avvengo, grazie ad un filtro composto da due camere separate. Nella prima camera avviene l'ultrafiltrazione, quindi il sangue passa alla seconda camera in cui avvengono i fenomeni diffusivi. Fra i due settori avviene la reinfusione del liquido di dialisi. Questa meotodica permette alcune operazioni particolari quali il monitoraggio costante dell'urea o del sodio con dei sensori speciali posti all'uscita dell'ultrafiltrato.

HFREmofiltrazione on-line con reinfusione endogena(HFR).

Questa metodica rispetto alla precedente è composta da tre fasi. Nella prima camera del filtro viene prodotto l'ultrafiltrato che passa all'interno di un filtro con resine assorebenti dove vengono rimosse e particolari sostanze tossiche e medie molecole. L'ultrafiltrato così rigenerato viene reinfuso al paziente prima di entrare nella camera diffusiva del filtro.